お名前 保護者名（１８歳未満の方のみご記入下さい）
フリガナ
郵便番号 ご住所
ご連絡先電話番号
（例：0766-26-7739)
メールアドレス
（お間違えの無いようにお願いします。）
魚種名
（こちらに記入された通りの文字で釣果プレート製作いたします。）
全長
cm
釣果日
（例：2003年1月1日 こちらに記入された通り釣果プレートを製作致します）
釣り場
（こちらに記入された通りの文字で釣果プレート製作いたします。）
【釣果記録プレート】 (魚種名・全長・釣場・釣果日・釣人名を記載。)
記載項目の変更も可。ご希望の方は以下に変更内容をご記入下さい。
【魚を取り付ける物】
【加工オプション】 ご希望のものがありましたらチェックして下さい。
両面加工 腹切り魚の修復 エラ付き加工〔バス・スズキなど〕 エラ差し加工
【魚の写真】 釣った時の写真や希望イメージの写真があれば送って下さい。
【魚の発送（予定）日】 （例：2003/1/1）
【お支払方法】
（振込料、代引料はお客様でご負担下さい。代引は現金のみのお取り扱いとさせて頂きます。）
【ご要望欄】 ご要望がある場合はこちらに記入して下さい。
（過度に細かなご要望には応じかねる場合があります。）
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